Yüksek konsantrasyonları toksik olan selenyum, eser element olarak vücut için esansiyeldir. Vücudumuzda bir çok enzimin kofaktörüdür ve temel olarak antioksidan fonksiyonuyla bilinir. Selenyumun bazı kanser tiplerine karşı koruyucu olabileceği, erkek fertilitesini artırdığı, kardiyovasküler mortalitede azalma sağladığı ve astımda inflamatuar mediatörlerin yapımını baskıladığı gösterilmiştir (1).

SELENYUM

Selenyum adı, eski Yunanda ay tanrıçası Selene’ den gelmektedir. 1800’ lerin başında modern kimyanın kurucularından olarak nitelendirilen İsveçli Jöns Jakob Berzelius tarafından ilk kez keşfedilmiştir. Ancak bir asır sonra eser element olarak fonksiyonları tanımlanmaya başlanmıştır (2). Periyodik cetvelde 34. Sırada bulunmaktadır ve atom ağırlığı 78.96’ dır.

Selenyum insan sağlığı için önemli ve gerekli olan esansiyel eser elementlerden biridir. Özellikle E vitamini ile birleştiğinde antioksidan olarak çalışır ve hücre yapısına zarar veren serbest radikallere karşı koruma sağlar. İnsanlarda organizmayı oksidatif hasarlardan koruyan glutatyon peroksidazların, deiyodinazların, tiyoredoksin redüktazın ve selenoprotein P’ nin de dahil olduğu pek çok metabolizmada rol oynamaktadır. Selenyum, iz element olarak inflamatuar, immunregülatuar ve endokrin
fonksiyonların düzenlenmesi için hem yapısal ve hem de kofaktör olarak rol alır. Vücudumuzda bulunan serbest radikaller hücre yapısı dışında DNA’ya zarar verebilir, kalp hastalıkları ve kanser türleri dahil olmak üzere çeşitli hastalıklara zemin hazırlar. Selenyum gibi antioksidanlar serbest radikalleri nötralize ederek zararlarını en az düzeyde tutar (3).

Selenyum organik (Selenometiyonin ve Selenosistein) ve inorganik (Selenat ve Selenit) olmak üzere iki formda bulunur (4). Hayvan ve insan dokularındaki selenyumun büyük çoğunluğu selenometiyonin formundadır. İskelet kası total selenyum miktarının yaklaşık %28 ile %40’ a varan bölümünü içermesiyle selenyum depolanmasının major bölümünü oluşturur (5).

Selenyum durumunun çok sıklıkla kullanılan göstergesi plazma ve serum konsantrasyonlarının ölçümüdür. Serum ve idrar selenyum konsantrasyonları son günlerde alınan selenyum miktarını yansıtır. Bir ya da daha fazla selenoproteinlerin (Glutatyon peroksidaz ve selenoprotein P gibi) miktar ölçümü de selenyum durumunun fonksiyonel ölçümü olarak kullanılır (5).

SELENYUM KAYNAKLARI

Selenyum, hayvan dokularında proteinle birleştiğinden et, et ürünleri ve balık en güvenilir kaynaklardır. Arpa, buğday gibi tahıl ve tohumlar da yetiştiği toprağın selenyum içeriğine bağlı olarak çeşitli miktarlarda selenyum içermektedir. Karaciğer, pekmez, süt ve süt ürünleri, yumurta, tereyağı, mantar, sarımsak, soğan, kırmızı biber, lahana, brokoli gibi yeşil yapraklı sebzeler ve tavuk eti bol miktarda selenyum içeren besinler arasındadır.

SELENYUM FONSİYONLARI

Selenyum birçok besinde doğal olarak ve vitamin takviyesi şeklinde preparatlarda bulunabilir. Biyolojik etkilerini yapısında yer aldığı selenosistein aminoasidini içeren selenoproteinler yoluyla gösterir. Bu etkiler; üreme, tiroid hormonu metabolizması, DNA sentezi, enfeksiyon ve oksidatif hasarın önlenmesi şeklinde sıralanabilir (3). Selenyum ilk araştırmalarda antikarsinojenik etkileri ile ilgi çekmiştir. Daha sonra 1990’lı yıllarda tiroid hormon metabolizması üzerindeki etkileri araştırılmaya başlanmıştır.
Selenyum ile ilgili yapılan çalışmalar arttıkça, dünyada ve Türkiye’de uzun yıllardır devam eden iyot suplementasyonu yanında, sağlıklı ve bilinen tiroid patolojisi olan kişilere, özellikle gebelere selenyum suplemantasyonu yapılıp yapılmaması gerektiği giderek artan sorular arasındadır (1).

 

SELENYUM EKSİKLİĞİ

Çin’in bazı bölgelerinde görülen ve kardiyomiyopatiye yol açan Keshan Hastalığı ile osteoartrite yol açan Kashin-Beck Hastalığı dışında Se eksikliği bildirilmemiştir (7).

SELENYUM TOKSİSİTESİ

Selenyum yüksek dozlarda alındığında toksiktir. Sülfoproteinlerin yapısındaki sülfürler yer değiştirerek enzimlerin, özellikle de solunum enzimlerinin inhibisyonuna yol açar (7)

ÇEŞİTLİ HASTALIKLARDA SELENYUMUN ROLÜ

SELENYUM VE KANSER

Çeşitli deneysel modellerde Selenyumun tümörogenezi inhibe ettiği gösterilmiştir (8). Yapılan hayvan modeli çalışmalarının üçte ikisinde selenyum eklenmesi ile tümör insidansında düşme gösterilmiştir. Selenyum’un in vitro olarak insan prostat kanser hücrelerinin büyümesini durdurduğu, temel içeriği Selenyum olan selenoproteinlerinin bazı transgenik fare modeli ve insan prostat kanser hücrelerinde baskılandığı ve ayrıca insanlarda oral alınan Selenyum’un selektif olarak prostat dokusu tarafından tutulduğunun gösterilmesi dikkatleri Selenyum üzerine çekmiştir (9). Anti oksidan etkisi, immün fonksiyonları arttırması, apopitozisi indüklemesi, hücre proliferasyonunu inhibe etmesi, karsinojen metabolizmasını değiştirmesi, yüksek Selenyum varlığında metabolitlerinin hücre toksisitesini sağlaması ve testosteron üretimini baskılaması gibi Selenyum’un antikanserojenik etkisini açıklamada ileri sürülen çok sayıda potansiyel mekanizma vardır (10-11). Kanser önleyici modellerde
Selenyumun biyoaktif formu metilselenol kullanılmaktadır (12). Epidemiyolojik çalışmalar gastrointestinal ve Prostat kanserini de içeren bazı kanserler ile Selenyum miktarı arasında ters bir ilişki olduğunu göstermektedir (13).

SELENYUM VE TİROİD

İlk kez 1987’de Goyens ve arkadaşları tarafından Afrika’nın endemik guatr bölgesinde kretenizmli çocuklarda serum selenyum ve glutatyon peroksidaz düzeylerinin düşük olduğu saptanarak bu çocuklarda toksik oksijen hasarının ve selenyum eksikliğinin tiroid bezi destrüksiyonuna yol açabileceği belirtilmiştir (14). Türkiye’den Aydın K. ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada endemik guatr bölgesinde iyot ve selenyum eksikliğine bağlı olarak önemli oranda guatr bulunduğu, tiroid fonksiyonlarının olumsuz yönde etkilendiği, iyot ve Se desteği yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır (15).

SELENYUM VE VİRAL ENFEKSİYONLAR

Selenyum eksikliği İnfluenza, HIV ve Coxsackie virus gibi viral enfeksiyonların artmış insidansı, virulansı ve hastalığın seyri ile ilişkilendirilmiştir (16).

SELENYUM VE BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ

Yeterli selenyum tüketimi birçok yönden bağışıklık sisteminin fonksiyonları için esansiyeldir. Mc Kenzie ve arkadaşları selenyum eksikliğinin bazı spesifik yollardan immünite hücrelerinin etkinliğini baskıladığını göstermişlerdir.
Birçok ek çalışmalar da artmış selenyum alımının bağışıklık sistemini güçlendirdiği görülmüştür (17).

 

SELENYUM VE ASTIM

Yapılan çalışmalarda, astımlı hastaların kan selenyum düzeylerinin düşük olduğu gözlenmiştir. Hamilelikte selenyumdan fakir beslenmenin bebekte selenyum eksikliğine yol açtığı ve kan selenyum düzeyleri düşük doğan çocuklarda ileride daha fazla astım geliştiği görülmüştür (18,19).

KAYNAKLAR

1.  Türk Jem 2010; 14: 76-9

2.  Köhrle J. Eser element selenyum ve tiroid bezi. Biochimie 1999;81:527-33.

3.  Sunde RA. Selenyum. İçinde: Ross AC, Caballero B, Cousins ​​RJ, Tucker KL, Ziegler TR, eds. Sağlıkta ve Hastalıkta Modern Beslenme. 11. baskı. Philadelphia, Pensilvanya: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:225-37

4.  Sunde RA. Selenyum. İçinde: Bowman B, Russell R, eds. Beslenme Konusunda Mevcut Bilgiler. 9. baskı. Washington, DC: Uluslararası Yaşam Bilimleri Enstitüsü;2006:480-97

5.  Terry EN, Diamond AM. Selenyum. İçinde: Erdman JW, McDonald IA, Zeisel SH, eds. Beslenme Konusunda Mevcut Bilgiler. 10. baskı. Washington, DC: Wiley-Blackwell; 2012:568-87

6.  Tıp Enstitüsü Gıda ve Beslenme Kurulu. Diyet Referans Alımları: C Vitamini, E Vitamini, Selenyum ve Karotenoidler. National Academy Press, Washington, DC, 2000.

7. Biyokimya, 2.Baskı, Figen Gürdöl Evin Ademoğlu

8.  Nakamura A, Shirai T, Takahashi S, Ogawa K, Hirose M, Ito N. 3,2′-dimetil-4-aminobifenilin başlattığı oran prostat karsinogenezinde doğal olarak oluşan antioksidanlar tarafından modifikasyon eksikliği. Kanser Lett. 1991:58;241-6.

9.  Calvo A, Xiao N, Kang J, Best CJ, Leiva I, Emmert-Buck MR, ve diğerleri. Prostat kanseri ilerlemesi sırasında gen ekspresyon profillerindeki değişiklikler: fare ve insan tümörlerinde tümör oluşumu ve selenoprotein-P’nin aşağı regülasyonu ile fonksiyonel korelasyonlar. Kanser Arş. 2002:62;5325-35.

10.  Redman C, Scott JA, Baines AT, Basye JL, Clark LC, Calley C, ve diğerleri. Selenometiyoninin seçilmiş üç insan tümör hücre hattının büyümesi üzerindeki inhibitör etkisi. Kanser Lett. 1998:125;103-10.

11.  Thompson HJ, Wilson A, Lu J, Singh M, Jiang C, Upadhyay P, ve diğerleri. Organik ve inorganik selenyum formunun meme karsinomu hücre dizisi üzerindeki etkilerinin karşılaştırılması. Karsinojenez 1994:15;183-6.

12.  Ip C, Thompson HJ, Zhu Z, Ganther HE. Metilseleninik asidin in vitro ve in vivo çalışmaları: monometillenmiş bir selenyum metabolitinin kanserin kemoprevensiyonu için kritik olduğuna dair kanıt. Kanser Arş. 2000:60;2882-6

13.  Li JY, Taylor PR, Li B, Dawsey S, Wang GQ, Ershow AG, ve diğerleri. Linxian, Çin’de beslenme müdahalesi denemeleri: özofagus displazisi olan yetişkinler arasında çoklu vitamin / mineral takviyesi, kanser insidansı ve hastalığa özgü ölüm oranı. J Natl Kanser Enstitüsü 1993:85;1492-8.

14.  Goyens P, Golstein J, Nsombola B, Vis H, Dumont JE. Miksoedematöz endemik kretinizmin patogenezinde olası bir faktör olarak selenyum eksikliği. Acta Endocrinol 1987;114:497-502.

15. Aydın K, Kendirci M, Karaküçük Eİ, Kırış A, Muhtaroğlu S, Tutuş A, Kurtoğlu S. Bir endemik guatr bölgesindeki 7-12 yaş grubu ilkokul çocuklarında tiroid volümleri, tiroid fonksiyonları, iyot ve selenyum düzeyleri. Türk Pediatri Arşivi 1998;33:205-10.

16.  Selenyum, bağışıklık fonksiyonu ve viral enfeksiyonlara karşı direnç Harsharn GILL ve Glen WALKER Temel Endüstriler Departmanı, Werribee Merkezi, Werribee, Victoria, Avustralya. Trition & Diyetetik 2008; 65 (Ek 3): S41–S47

17.  Avrupa Klinik Beslenme Dergisi (2004) 58, 391–402 & 2004 Nature Publishing Group Tüm hakları saklıdır 0954-3007/04

18.  Devereux ve diğerleri; Clin Exp Alerji 2007

19. Koçyiğit et al; Biol Trace Elem Res 2004

 

Yazı Boyutunu Değiştirebilirsiniz

Dünyada E. granulosus’un neden olduğu kist hidatik hastalığı, özellikle tüm Akdeniz ülkelerinde, bazı Avrupa ülkelerinde, Latin Amerika’da, Afrika’da ve Türkiye’de halen endemiktir. Etkensel tanıdaki zorluklar Kistik Ekinokokkoz (CE) tanısında serolojik testlerin önemini arttırmıştır. Kistik ekinokoz tanısında IHA yönteminin kolay uygulanabilir olması, kısa süre içinde sonuç vermesi nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle karaciğer yerleşimli Kistik Ekinokokkoz olgularının tanısında, İmmun Floresan Antikor (IFA) testinin duyarlılığının yapılan çalışmalarda yüksek olması nedeniyle tercih edilebileceği bildirilmektedir. Kist sıvısından izole edilen proteinlerin membrana transferi ile geliştirilen Western Blot (WB) yöntemi ise Kistik Ekinokokkoz olgularında daha kesin tanı koymakla birlikte, hastaların prognozunu belirlemede ve takipte diğer testlere göre daha üstündür.

 

KİSTİK EKİNOKOKKOZ (KİST HİDATİK) SEROLOJİK TANI

İnsan ekinokokların içinde en sık görülen Echinococcus granulosus, (E.g) kist hidatik hastalığın etkeni olan bir sestoddur. Echinococcus granulosus’un gebe halkaları ve yumurtaları ana konak köpeğin dışkısı ile dışarı atılır. İnsan veya doğal ara konak olan
hayvanlar tarafından (koyun, keçi, domuz, deve vb), sindirim veya solunum yoluyla alınır. Bu yumurtalar duedenomda açılır. Barsak duvarından girerek kan dolaşımına geçer ve değişik doku ve organlarda tutunur. En sık yerleştiği organ karaciğer (%50 – %70) başta olmak üzere akciğer (%20 – %30), dalak, böbrek, beyin, kemik, kalp gibi değişik organlara (<%10) yerleşir ve yerleştiği organa göre değişik klinik tablolar oluşturur (1,2).

E. multilocularis, alveolar ekinokokun, E. vogeli polikistik ekinokokun, E. oligarthrus ise çok nadir görülen ekinokok etkenleridir (1).

Dünyada E. granulosus’un neden olduğu kist hidatik hastalığı, özellikle tüm Akdeniz ülkelerinde, bazı Avrupa ülkelerinde, Latin Amerika’da, Afrika’da ve Türkiye’de halen endemiktir (1). Hayvancılığın yaygın olduğu ülkemizde, yapılan çalışmaların verilerine
göre Kistik Ekinokokkozun ortalama seroprevelansı %2.75- %38.57 oranında bildirilmiştir. Mortalite hızı ise %2-4 arasında değişmektedir (3).

E. granulosus’un bulaşma yolları:

1- Enfekte dışkının gıda veya suya bulaşarak sindirim yoluyla alınması.

2- Enfekte toprak veya kumlarla oynayan çoçukların, kirli ellerle oral yoldan alması.

3- Köpek tüylerine bulaşmış kistlerin okşanarak eller ile ağıza götürülmesi ile bulaşma.

4- Enfekte dışkının toza karışması ile ağız veya solunum yoluyla bulaşma (4,5).

 

Kistik Ekinokokkoz (CE) Tanısı Klinik Bulgular

K.C’e yerleştiği zaman abdominal ağrı, batında dolgunluk hissi, safra kanalı tıkanıklığı oluşturur.

A.C’e yerleştiği zaman göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi oluşturur.

Kist sıvısı dışarı sızması ile ateş, ürtiker, eozinofili, hipotansiyon, anaflaktik şok tablosuna neden olur (1).

Radyolojik Bulgular

Ultrasound, CT, MR da kistik yapıların görülmesi (1)

Kistik Ekinokokkozun parazitolojik tanısı

Ameliyat veya ince iğne biyopsisi gibi yollarla elde edilen kist sıvılarında, kroşe ve skolekslerin makroskopik ve mikroskopik incelenmesi (6).

Casoni cilt testi

İlk kez 1912 yılında Casoni tarafından kullanılan, intradermal uygulanan bu cilt testi, Kistik Ekinokokkoz hastalarda %56-65 oranıda pozitif bulunmaktadır. Günümüzde terk edilen bu test kişiyi duyarlı hale getirebilir ve bu kişi sonraki serolojik testlerde yalancı pozitif yanıt verebilir (2).

Kistik Ekinokokkoz (CE) Serolojik Tanısı

CE hastalığın tanısında, kiste ponksiyon yapılarak etkensel tanı gerçekleştirilebilir. Ancak bu işlemden sonra sızabilecek kist sıvısının, anaflaktik şoka veya kist dışına çıkabilecek protoskolekslerin sekonder kist oluşturma riskleri vardır. Etkensel tanıdaki zorluklar CE serolojik tanının önemini arttırmıştır (7).

Belirgin bir klinik tablonun olmaması ve yukarıdaki nedenlerden dolayı araştırmacılar serolojik testlere yönelmişlerdir.

Serolojik testlerin kullanım amaçları

1- Hasta olgularını saptamak

2- Asemptomatik kist taşıyıcılarını belirlemek

3- Toplumdaki yaygınlığını ve varsa kontrol programlarının etkinliğini göstermek (8). E.g, B hücre aktivasyonuna yol açarak IgG, IgM, IgA ve IgE antikor oluşumuna yol açmaktadır. Bu antikor sınıflarından hangisinin ilk oluştuğu tam olarak bilinmese
de IgG antikor yanıtı, IgM, IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir. A.C. kist hidatikli hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası IgM antikor düzeyleri 4-6 ay içinde, K.C. kist hidatiklerde ise 12 ay içinde normale dönerken, IgG tipi antikorlar serumda daha uzun süre yüksek düzeyde kalmaktadır. IgE tipi antikorlar ise antiparaziter immun yanıtta rol oynayan antikorlardır (5).

Serolojik Tanısı kullanılan Testler

1- İndirekt hemaglütinasyon (IHA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan antikorları total olarak saptayan, mikroplaklarda eritrosit aglütinasyonunun değerlendirildiği bir testtir. Antijen ile kaplı koyun eritrositleri hasta serumu ile karşılaşınca çökmekte ve 1:160 titrenin üzeri pozitif olarak değerlendirilmektedir. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara göre %80-94, özgüllüğü %90-95 arasında değişmektedir. Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının değişikliği, A.C kistlerinde bu serolojik testin duyarlılığının azaldığı bildirilmektedir (9).

2- İndirekt floresan antikor (IFA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgM ve IgG tipi antikorla rını saptar. Biochip slide alanında kaplı E.g larvaları ile flurosceinle işaretli IgM veya IgG antikorları reaksiyona girer, yeşil floresan verir ve floresan mikroskopta görünür hale gelir. (Şekil 2) 1:100 titrenin
üzeri pozitif olarak değerlendirilmektedir. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara göre %52-93, özgüllüğü %90-95 arasında değişmektedir. KC yerleşimli kistlerde duyarlılık %90, AC ise %81 olarak bulunmuştur. Sınır değerlerin diğer yöntemlerle doğrulanması gerektiği bildirilmektedir (7).

3- Enzim-Linked İmmunosorbent Assay (ELISA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgG tipi antikorları saptar. ELISA plakalarındaki E.g antijeni ile kaplı kuyucuklarda, antikor varlığında renk oluşumu gözlenir. Oluşan rengin şiddeti IgG antikor konsantrasyonu ile doğru orantilıdır. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara
göre %72-76, özgüllüğü %86-100 arasında değişmektedir. Kullanılan ekinokok antijenlerinin saflaştırılmasındaki sorunlar nedeniyle duyarlılığı daha düşüktür. Bu test özellikle cysticercosisi olan hastalarda çapraz reaksiyon verdiği bildirilmektedir (10).

4- Western blot (WB) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgG tipi antikorları saptar. Kist sıvısından izole edilen proteinlerin membrana transferi ile WB yöntemi geliştirilmiştir. WB plaklarındaki stripler, nonspesifik antijen p 39, spesifik çapraz reaksiyona neden olan p24/26 ve p16/18 ve
E.g spesifik p7 antijenlerini içerir. (Şekil 3) Enfeksiyondan sonra ilk saptanabilir düzeye ulaşan antikorlardan biri nonspesifik antijen p 39’a karşı oluşan antikorlardır. Kist hidatik olgularında görülmekle birlikte, diğer paraziter hastalıklarda özellikle nörosistiserkoziste Taneia solium tarafından bu bant pozitif olarak saptanır. E.g.kist sıvısında bulunan diğer antijenlerden p24/26 ve p16/18 antijeni, kist hidatik olgularında görülmekle birlikte; sıklıkla E. multilocuraris ve Schistosoma enfeksiyonlarında bu bantlar çapraz reaksiyon nedeniyle pozitif olarak saptanır.

• Kist hidatikte en spesifik bant, p7 bandıdır ve bu bant pozitif olduğunda serolojik tanıyı koydurur.
• P7 bandı opere olan ve olmayan hastalarda aktif enfeksiyon açısından önemli bir antijendir.
• P7 bandı özellikle opere olmuş hastalarda, hastayı izlemek adına önemli bir antijendir.
• P7 bandı özellikle opere olmamış hastalarda, medikal tedaviyi izlemek adına önemli bir antijendir.

WB tekniği hastaların prognozunu belirlemede diğer serolojik testlere göre daha güvenilir bir yöntemdir (11).

 

Kist hidatik enfeksiyonların tanısında kullanılan serolojik testlerde yalancı pozitif sonuçlar (8)

• Paraziter enfeksiyonlar (Taneia solium, Taneia saginata, Hynenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Fasiola hepatica, Schistosoma mansoni, Toxocara canis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Oncocerca volvolus, Plasmodıum)
• Kanser (Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi, multiple myelom, A.C kanseri, hepatosellüler karsinom)
• Kronik hastalıklar (Tbc, siroz, kollajen doku hastalıkları)

 Kist hidatik enfeksiyonların tanısında kullanılan seroljik testlerde yalancı negatif sonuçlar

• K.C. dışı organlarda yerleşim (A.C.,dalak, beyin, vb)
• Kalsifiye ölü kistler
• Çok az antijen bulunması

Serolojik tanıyı etkileyen faktörler

• Kullanılan testlerin duyarlılıkları ve özgüllükleri
• Hastanın antikor yanıt
• Enfeksiyonun lokalizasyonu

Seroljik tanıda kullanılan testlerin duyarlılık ve özgüllükleri kullanılan antijenin özelliklerine, antijenin elde edildiği konağa, hastanın antikor yanıtına, seçilen yönteme göre değiştiği bildirilmiştir. Kistik ekinokoz tanısında IHA yönteminin kolay uygulanabilir
olması, kısa süre içinde sonuç vermesi ve pahalı laboratuvar gereçleri gerektirmemesi nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle karaciğer yerleşimli Kistik Ekinokokkoz olgularının tanısında, Immun Floresan Antikor (IFA) testinin duyarlılığının
yapılan çalışmalarda yüksek olduğu, kolay uygulanabilir olması, kısa sürede sonuç vermesi nedeniyle tercih edilebileceği bildirilmektedir. Kistik Ekinokokkoz olgularında WB ise daha kesin tanı koymakla birlikte, hastaların prognozunu belirlemede
ve takipte diğer testlere göre daha üstündür.

WB testinde saptanan p7 bantının pozitifliği, aktif enfeksiyonun ve post-op hastaları izlemede önemli bir belirteçtir (12). Sonuç olarak kist hidatik enfeksiyonların serolojik tanısında bir tek testin kullanımı özellikle düşük titrelerde yetersiz kalabilmektedir. Bu
nedenle en az iki testin birlikte kullanılmasının daha güvenilir olacağı, mümkünse bunlardan bir tanesinin WB ile kombinasyonu, duyarlılığı daha çok arttırdığı bilinmekte ve serolojik tanıda önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. King CH, Fairley JK. Eds Mandell GL, Benett JE, Dolin R, In Mandell Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone; 2010; 3607-3616.

2. Erken HD. Akciğer kist hidatiğinde serolojik testlerin ( spesifik IgE, spesifik Ig G ve indirekt hemaglütinasyon testi) tanısal değeri. Uzmanlık tezi, Sağlık Bakanlığı Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul 2004; 7-11.

3. Yazar S, Taylan ÖA, Hökelek M, Polat E, Yılmaz H, Özbilge H. Türkiye’de 2001-2005 yılları arasında kistik Ekinokokkozis. Türkiye Parazitoloji Dergisi, 2008, 32(3); 208-20.

4. Demrel F, Dökmen YA, Söğüt A, Tomaç N, Ayın olgusu, Türk pediatri Arşivi,2002; 232-3.

5. Akgün S. Echinococcus granülosus’a karşı oluşan antikorların IHA, IFA ve ELISA ile tespiti ve Western Blot ile antikor çeşitliliğinin değelendirilmesi. Uzmanlık tezi, Gaziantep Üniversitesi Tıp si Hastanesi, Gaziantep 2008;18-26.

6. Köksal F, Serin MS, Kekeç Y. Sadri YE. İnsan ve hayvan kökenli kist hidatik sıvılarının SPS-PAGE metoduyla analizi ve Westernblot metodunun klinik önemi. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 1995;19:221-229.

7. Özcel MA, Üner A, Ertuğ S. Immunfl oresans Yöntemi,eds: Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Yayın No:15,İzmir 1997;215.

8. Parija SC. A review of some simple immunoassays in the diagnosis of cystic hidatid disease. Acta Tropica 1998; 70:17-24.

9. Kuman HA. İndirekt Hemaglütinasyon. Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;193-214.

10. Ak M. Enzyme linked immunoabsorbant assay (ELISA) Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;241-60.

11. Altıntaş N, Yazar S. Western blot (immunobloting) Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;343-72.

12. Biava MF, Dao A, Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatic disease. World J Surg 2001; 25:10-4.

Yazı Boyutunu Değiştirebilirsiniz

Vajinal akıntı kadınlarda sıklıkla hekime başvuru nedeni olan bir yakınmadır. Üreme çağındaki sağlıklı kadınlarda bir miktar vajinal akıntı olması normaldir. Kaşıntı, irritasyon, kızarıklık, ödem ya da koku değişimi ile karakterize olduğunda dikkate alınmalıdır. Vaginal ve servikal infeksiyon etkeni olan mikroorganizmaların saptanmasında klinisyen ve laboratuvar işbirliği çok önemlidir. Doğru bölgeden, doğru örnek alınmalı, uygun koşullarda laboratuvara transport edilmeli, laboratuvar ön tanı hakkında bilgilendirilmeli, uygun tanı testi istenmelidir. Vaginal akıntının değişimine neden olan etkenler mikroskopi, kültür gibi tanı yöntemlerinin yanı sıra antijen testleri, Nükleik Asit Amplifikasyon ve PCR testleri ile de tanımlanabilir.

 

Vajinal akıntı kadınlarda sıklıkla hekime başvuru nedeni olan bir yakınmadır. Üreme çağındaki sağlıklı kadınlarda bir miktar vajinal akıntı olması normaldir. Kaşıntı, irritasyon, kızarıklık, ödem ya da koku değişimi ile karakterize
olduğunda dikkate alınmalıdır (1).

Puberte döneminde başlayan fizyolojik akıntı kokusuz, renksiz veya süt beyazı görünümündedir. Vajinal duvarlara yapışıktır. Servikal mukus, dökülen vajina epitel hücreleri ve laktobasillerden oluşur. Menstrual siklustaki hormonal dalgalanmaların sonucu olarak, servikal mukusun miktarı ve tipi değişir. Ovulasyon öncesinde, östrojen seviyesindeki artışa bağlı olarak servikal mukus kalın, yapışkan infertil formdadır. Ovulasyon döneminde temiz, şeffaf-beyaz, ıslak, uzayan ve kaygan fertil forma dönüşür. Ovulasyon sonrasında ise, östrojen seviyeleri düşer, progesteron seviyesi artar; servikal mukus ince, yapışkan spermin ilerleyişine direnç gösteren bir forma dönüşür (2,3).

Üreme çağındaki sağlıklı kadınlarda normal vajina florasının % 95’ini laktobasiller oluşturur. Prepubertal dönemde difteroid çomaklar ve koagulaz negatif stafilokoklar vajinal floraya hakim iken, puberte ile birlikte östrojen seviyelerindeki artışa bağlı olarak laktobasillerin kolonizasyonu başlar. Laktobasiller dökülen vajinal epitellerdeki glikojeni metabolize ederek laktik asit ve hidrojen peroksit üretilmesini sağlar. Bu da puberte öncesinde fizyolojik olan vajinal pH’nın, üreme çağında 3.5-4.5 olmasını sağlar (3). Üreme çağında vajinal ortamdaki diğer flora üyeleri difteroid çomaklar, koagülaz negatif stafilokoklar, alfa-hemolitik streptokoklar, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Candida spp., Peptostreptococcus spp., Bacteriodes spp, ve Gardnerella vaginalis’dir. Postmenapozal dönemde laktobasillerin hakimiyeti azalır, yerini Enterobacteriaceae ailesine bırakır (4,5).

Üreme Çağındaki Kadınlarda Vaginal Akıntının Değişmesine Neden Olan Etkenler

Vajinal akıntı nedenleri infeksiyona bağlı olan ve olmayan nedenler olarak iki temel gruba ayrılabilir:

İnfeksiyona Bağlı Nedenler

Cinsel Yolla Bulaşan İnfeksiyon Etkenleri

Chlamydia trachomatis:

Chlamydia trachomatis cinsel yolla bulaşan bakteriyel infeksiyonlar arasında en sık (yaklaşık % 70 oranında) rastlanan etkendir. Çoğunlukla asemptomatik seyreder.

Servisit gelişimine bağlı olarak vajinal akıntı, postkoital ya da ara kanama, alt kadran ağrısı görülebilir. Kanama bazen şiddetli olabilir. Endometrit gelişebilir (2).

Neisseria gonorrhoeae:

Neisseria gonorrhoeae kadınların yaklaşık % 50’sinde asemptomatiktir. Primer olarak servisit yapar. En sık rastlanan semptomu artmış ya da değişmiş vajinal akıntı ve alt kadran ağrısıdır. Menstrual kanamanın artışına, postkoital ya da ara menstrual kanamalara neden olabilir. Genital kaşıntı ve dizüri görülebilir. Pelvik inflamatuar hastalığa (PİH) yol açabilir (2).

Trichomonas vaginalis:

Trichomonas vaginalis kamçılı bir protozoondur. Vajinal akıntı ve dizüriye neden olur. Üretrit nedeni de olabilir. Diffuz, ağrılı, kötü kokulu, sarı-yeşil akıntı görülür. Vulvada irritasyon ve kaşıntıya neden olur. Muayenede serviksin gergin olduğu, eritamatöz ve eksudatif noktasal alanlar içerdiği gözlenir. Bu bulgu “çilek görünümü” olarak adlandırılır. Polimorfonüklear lökositler (PNL) artmıştır. Her zaman cinsel yolla bulaşan bir etkendir. Yeni cinsel partner değiştiren, ya da birden fazla cinsel partneri olan, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olan kişiler daha çok risk altındadır. Trikomoniyazisi olan olgularda Human Immunodeficiency Virus (HIV) kazanımının arttığını gösteren kanıtlar vardır (1,2).

Herpes Simplex Virus:

Herpes simplex virus (HSV) nedeniyle servisit gelişen kadınlarda zaman zaman vajinal akıntı görülebilir (2).

Cinsel Yolla Bulaşmayan Vajinal İnfeksiyon Etkenleri

Bakteriyel vajinozis:

Bakteriyel vajinozis üreme çağındaki kadınlarda anormal vajinal akıntının en sık nedenidir ( yaklaşık % 40-45 oranında). Kaşıntısız, grimsi renkli, akışkan, baskın kötü kokulu (genellikle balık kokusu), çok miktarda akıntı vardır. Vulvar inflamasyon görülmez. Lökositler göreceli olarak azalır. En önemli etken Gardnerella vaginalis’tir. Diğer etkenler Mycoplasma, Ureoplasma, Prevotella ve Mobiluncus türleri olarak bildirilmektedir. Mikst anaerobik floranın laktobasillerin yerine geçmesi, laktik asit üretiminin azalmasına, vajinal pH’nın 4.5’ in üzerine çıkmasına neden olur. pH değerinin yükselmesi, tekrarlayan ataklar gelişmesine neden olabilir.

Vulvovajinal kandidiyazis:

Vulvovajinal kandidiyazis üreme çağındaki kadınlarda sık görülür. Tüm kadınların yaklaşık % 75’ inde en az VAJİNAL AKINTILARA KLİNİK VE LABORATUVAR YAKLAŞIMI 1 defa, % 40-45’inde 2 ya da daha fazla atak görülür. Sağlıklı kadınların % 20-25’inde Candida kolonizasyonu saptanmaktadır. Tipik semptomları vulvada kaşıntı, kızarıklık, vajinal ağrı, disparoni, external dizüridir. Vulvada ödem, fissür, deskuamasyon görülebilir. Akıntı peynir kesiği görünümündedir. En sık etken Candida albicans’ tır (%70-90). Diğer Candida türleri içinde ise en sık görülen C. glabrata (%14)’ dır.

Aerobik vajinit:

Bazı kaynaklarda laktobasillerin azaldığı, pH’ nın yükseldiği bazı durumlarda, aerobik flora üyelerinin kolonizasyonunda anormal bir artış gerçekleştiği, bunun da E.coli, S. agalactiae, S. aureus aracılığıyla gelişen infeksiyonlara neden olduğu bildirilmektedir. Bu tablo “aerobik vajinit” olarak tanımlanmaktadır. Mikst infeksiyon sık görülmektedir. Semptomlar ağrı, irritasyon ve akıntıdır. Uzamış klinik semptomlar ve zaman zaman alevlenmeler gözlenmektedir (6,7).

İnfeksiyona Bağlı Olmayan Vajinal Akıntı Nedenleri

Diğer vajinal akıntı nedenleri tampon, rahim içi araç ve kondom gibi yabancı cisimler, servikal ektopi ya da polipler, genital kanal maligniteleri, fistül ve allerjik reaksiyonlardır. Vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran hastalarda, fizyolojik vajinal akıntı ya da infeksiyon dışlandıktan sonra, bu sebepler de göz önünde bulundurulmalıdır.

Vajinal Akıntısı Olan Hastaya Yaklaşım

Klinik Öykü

Normal vajinal akıntıdan farklı bir akıntısı olduğunu ifade eden bir kadında öncelikle klinik öykü değerlendirilmelidir. Cinsel davranışlar, vajinal akıntının karakteri, predispozan faktörler açısından ayrıntılı anamnez alınmalıdır.

Cinsel Yaşam:

Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda vajinal akıntı çok fazla görülmeyebilir. Ancak akıntıyla başvuran hastalarda, sık cinsel partner değiştirilmesi, cinsel davranışlar, kondom kullanımı gibi durumlar sorgulanmalıdır. Özellikle 25 yaşın altında ya da son 12 ayda birden fazla partner değiştiren, son 12 ayda Chlamydia trachomatis infeksiyonu tanısı konmuş kadınlar cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar açısından risk altındadır (2).

Vajinal Akıntının Karakteri:

Vajinal akıntının karakteristiği, akıntının sebebi hakkında
önemli ipuçları verir:
Ne değişti?
Başlangıcı
Süresi
Kokusu
Siklusa göre değişimi
Rengi
Arttıran (ağırlaştıran faktörler;cinsel ilişki gibi..)
Miktarı
Yoğunluğu

Vajinal Akıntıya Eşlik Eden Semptomlar:

Kaşıntı
Disparoni
Vulvar ya da vaginal ağrı
Dizüri
Anormal kanama (artmış, intermenstrual ya da postkoital)
Pelvik ya da abdominal ağrı
Ateş

Fizik Muayene

Tek başına anamnez tanı koymada yeterli olmayabilir. Fizik muayene ve vaginal pH ölçümü de tanıya oldukça yardımcıdır. Ayrıca şüpheli etkene göre, endoservikal kanaldan ya da vajinal duvarlardan sürüntü alınması önerilir.

Fiziksel muayenede;

Vulva inspeksiyonu ile dışarı akan akıntı, vulvada ödem, eritem, ülser varlığı gibi lezyon ve değişiklikler gözlenmelidir.

Spekulum muayenesi ile vajinal duvar, serviks, yabancı cisim inspeksiyonu yapılmalı, akıntının miktarı, yoğunluğu ve kokusu gözlenmelidir.

Abdominal palpasyon ile ağrı ve kitle tespiti yapılmalıdır.

Bimanuel pelvik muayene ile adneksiyal, uterin ağrı/kitle, servikal hareketle gelişen ağrı tespiti yapılmalıdır.

Sık vajinal akıntısı olan kadınlar altta yatan ciddi patolojik durumlar açısından irdelenmelidir (2).

Laboratuvar Yaklaşımı

Hangi örnek, nasıl alınmalı?

Mikrobiyolojik tanı amacıyla incelenecek örneklerden doğru sonuçları elde edebilmek için; uygun alandan seçilmiş, doğru olarak alınmış, değişmemesi sağlanmış ve taşınmış özgül klinik materyal olması gereklidir. İlgili laboratuvarın örnekleri değerlendirmesinde yardımcı olacak bilgi notları oluşturulmalıdır:

Örneğin alındığı bölge
Şüphelenilen infeksiyon etkeni
Sık tekrarlayan semptomlar, başarısız tedavi
Şimdi ya da daha önce olan intrauterin araç
Şimdi ya da yakın zamandaki gebelik
Yakın zamandaki cerrahi girişimler
Yabancı cisimler

Vaginal Sürüntü Örnekleri:

Vajinal sürüntü örnekleri bakteriyel vajinozis, vulvovajinal kandidiyazis, Trichomonas vaginalis ve diğer genital infeksiyonların (streptokokal infeksiyonlar gibi) tanımlanmasında yardımcı olur. Mycoplasma ve Ureoplasma’nın rutin olarak kültürü yapılmaz. Şüpheli olgularda klinisyen tarafından ayrıca istenmeli ve ayrı örnek alınmalıdır (4).

Servikal Örnekler:

Gonore ve Klamidya şüpheli olgularda servikal sürüntü örnekleri alınması önerilmektedir. Klamidya tanısında kültür yerine, Nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) ya da antijen testleri önerilmektedir (4).

MİKROSKOPİ

Taze preparat ile;

Hareketli Trichomonas vaginalis trofozoidleri,
Tomurcuklanan maya ve psödohif yapıları,
Clue cell
Lökositler değerlendirilebilir.

Mikroskopi ile tanı koymada duyarlılık T.vaginalis için % 70, Candida için % 50, N. gonorrhoeae için % 30-50’ dir.

Taze preperat 10-20 dakika içinde incelenmeli, bu sırada oda ısısında kalmalıdır. T.vaginalis şüpheli olgularda taze preperat duyarlılığı 10 dakikalık gecikmeyle % 20’ ye düşer (8).

Gram preparat ile;

Clue cell (epitel hücre duvarlarının çok sayıda Gram labil kokobasiller tarafından istila edildiği morfolojik görünüm),

Bakteri morfolojisi
Maya hücreleri
Lökositler

Lökositler tarafından fagosite edilmiş kahve çekirdeği morfolojisindeki Gram negatif diplokoklar ( Neisseria gonorrhoeae için tipiktir) değerlendirilir.

Normal fizyolojik akıntıda PNL/epitel hücre oranı: 1 olmalıdır. Arttığı durumlar trikomoniyazis, vulvovajinal kandidiyazis, aerobik vajinit lehine, azaldığı durumlar bakteriyel vajinit lehinedir.

Laboratuvar tanısında bakteriyel vajinozisin, tek bir etyolojik ajandan çok, bir grup mikroorganizmanın birlikte etkili olduğu bir sendrom olmasının anlaşılmasıyla, kültürden ziyade mikroskopik inceleme kullanılmaya başlanmıştır. Direkt mikroskobik incelemede “clue cell” saptanmasında yaşanan zorluklar ise, Gram boyalı mikroskobik incelemeyi ön plana çıkarmıştır.

Gram değerlendirme ile;

Clue cell morfolojisi taze preparata göre daha iyi değerlendirilebilir.

Daha objektif bir yöntemdir.

Preparatların saklanabilmesi yorumunun tekrar değerlendirilebilmesini sağlar.

Bu yöntem laboratuvar tanısında standardizasyonu sağlar.

Nugent tarafından tanımlanmış Gram değerlendirmesi bakteriyel vajinozis tanısında altın standart kabul edilmektedir (1-4)

Nugent skorlamasında subjektif bir kriter olan “clue cell” varlığı araştırılmamakta; laktobasillerin, Mobiluncus benzeri Gram negatif kıvrık basillerin, Gardnerella ve bazı anaerop bakterilere karşılık gelen Gram labil ya da Gram negatif kokobasillerin varlığı araştırılmaktadır. (Tablo 1.)

Nugent Skorlaması verilerine göre;

0-3 olan skorlar: Normal

4-6 olan skorlar: Normal floradan mikst anaerop floraya geçiş olduğunu düşündürür. Klinisyenle iletişime geçilerek örnek tekrarı istenir.

7-10 olan skorlar: Bakteriyel vajinozisle uyumludur (9).

 

 

Potasyum Hidroksit (KOH) Uygulanması

Whiff (koku) testinde vajinal salgının % 10-20 potasyum hidroksit ile muamelesi sonrası balık kokusu oluşumu bakteriyel vajinozis lehinedir. Mayaların daha iyi görülmesini sağlar.

pH Ölçümü

Bakteriyel vajinoziste pH değerinin >4.5 olması tanıya yardımcıdır. Trikomoniyaziste de >4.5’ tir. Candida infeksiyonlarında pH değişmez.

Amsel Kriterleri

Bakteriyel vajinozis tanısı için geliştirilmiş Amsel kriterleri fizik muayene ile birlikte pH ve whiff (koku) testi uygulanarak, klinik tanı koyma olanağı sağlamaktadır (10).

Amsel kriterlerine göre;
Homojen gri-beyaz akıntı.
pH ölçümünün >4.5 olması

% 10 potasyum hidroksit ile muamele sonrası balık kokusu oluşumu (whiff test)

Taze preperatta “clue cell” hücrelerinin varlığının gösterilmesi.

Bu 4 kriterden 3’ ünün müspet olması ya da pH>4.5 iken, 2. herhangi bir kriterin varlığı tanıda yeterli bulunmuştur (10).

Ancak klinik kriterlerin subjektif nitelik taşıması ve yeterince özgül olmaması nedeniyle standart laboratuvar tanısına gereksinim duyulmaktadır. Amsel kriterleri ile Nugent skorlamasının kıyaslandığı çalışmalarda, bakteriyel vajinozis tanısında Nugent skorlamasının daha iyi bir belirleyici olduğu sonucuna varılmıştır (11).

Kültür

Mikroskobik inceleme ile tanı konulamayan Candida şüpheli olgularda ya da Candida tür tanımlanması gerektiren durumlarda kültür önerilmektedir.

T.vaginalis şüpheli olgularda kültür testlerinin % 95’ e varan duyarlılığı vardır. Ancak uzun, pahalı ve zahmetli bir iştir. Tarama amacıyla kullanılması önerilmez.

Günümüzde gonore ve klamidya şüpheli olgularda Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAAT)’nin kültür yapmaktan daha duyarlı olduğu bildirilmektedir. NAAT pozitif olgularda antibiyotik duyarlılığını belirlemek amacıyla kültür yapılması önerilmektedir.

Şüpheli olgularda Mycoplasma ve Ureoplasma kültürü klinisyen tarafından ayrıca istenmelidir. Servikal ya da vajinal sürüntü örneklerinde çalışılabilir.

Bakteriyel vajinozis tanısında kültürün yeri yoktur. Duyarlılığı % 94, özgüllüğü % 50-60’dır. Gardnerella vaginalis normal flora da bulunabildiğinden, Gram skorlamasına göre raporlamak daha doğrudur. Gram verileriyle birlikte, yoğun üreme saptandığında raporlanabilir.

S.agalactiae, S.pyogenes, Haemophilus spp., S.aureus, enterik Gram negatif bakteriler, yoğun ve izole üreme olduğunda, lökositlerin artmış olduğu durumlarda, invaziv yöntemlerle alınmış örneklerde raporlanabilir.

Gebelerde Listeria monocytogenes ve Streptococcus agalactiae ürediğinde klinisyene bildirmenin önceliği vardır (4,6,11).

Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAAT)

Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri klinik laboratuvarlarda, ilk olarak genital Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae infeksiyonlarının tanısında kullanılmaya başlanmış, daha sonra diğer etkenler için de geliştirilmiştir. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Ureoplasma urealyticum/parvum, Herpes simplex virus1/2, Mycoplasma hominis ‘ in bir arada araştırıldığı paneller bulunmaktadır. Bu yöntem ile genomik DNA’ lar real-time PCR ile saptanmaktadır. Yapılan klinik değerlendirmeler bu testlerin kültür, antijen tespiti ve nükleik asit hibridizasyon testlerinden daha duyarlı olduğunu göstermektedir. Duyarlılığı % 95, özgüllüğü % 99.5 olarak bildirilmektedir. Bu testler altın standardın tanımlanmasında kültüre alternatif olmuş ve bununla ilgili yeni protokoller belirlenmiştir. Servikal infeksiyonu olan, seksüel aktif, birden çok ya da yeni cinsel partneri olan, gebe, tekrarlayan ve kronik servisiti olan kadınlarda tanı koymada ilk seçenek olarak önerilmektedir. Pekçok etkenin aynı anda araştırılabilmesi, hızlı sonuç verebilmesi, transport koşullarından etkilenmemesi önemli avantajlarıdır. Servikal sürüntü, üretral sürüntü, idrar ve hastanın kendi aldığı vajinal sürüntü örneklerinde çalışılabilmektedir. Ancak akıntı örneklerinde testin duyarlılığı düşüktür, örnek hücre içermelidir. Kadında endoserviks ve üretradan alınan örnekler duyarlılığı % 20 oranında arttırır (12,13).

PCR Testleri

Nükleik asit probe testi, G.vaginalis, Candida türleri ve T.vaginalis’ i saptayabilir. Tek bir sürüntü örneği kullanılması, hızlı sonuç vermesi, 72 saate kadar koruyan transport sistemi olması önemli bir avantajdır (8). Ayrıca bakteriyel vajinozis ilişkili bakterilerin 16sRNA’ larını saptayan kantitatif PCR testleri geliştirilmiştir. Bu testlerin Gram preparasyonu ile konfirme edilerek tanıyı kolaylaştırdığı bildirilmektedir. Ancak maliyetlerinin yüksek olması, altın standartın halen Gram değerlendirme olması sebebiyle kullanımı sınırlıdır (13,14).

Antijen Testleri

Trichomonas vaginalis tanısı için immunkromatografik hızlı testler geliştirilmiştir. Duyarlılığı % 84-95, özgüllüğü % 99 olarak bildirilmektedir. Mikroskopi ve kültürün yapılamadığı durumlarda kullanılabilir.

Chlamydia trachomatis tanısında, klamidyal lipopolisakkaritleri saptamak için monoklonal veya poliklonal antikorların kullanıldığı enzim immununoassay (EIA) testleri mevcuttur. Bu testlerin duyarlılığı % 83, özgüllüğü % 99 olarak bildirilmektedir. Servikal, üretral sürüntü ve idrar örneklerinde çalışılmaktadır. Örneklerin yeterince hücre içermemesi sonuçları etkilemektedir. NAAT testleri kültürün yerine “yakın bir geçmişte” altın standart olarak tanımlandığı için, henüz yeterince karşılaştırmalı çalışma verisi yoktur. NAAT testlerine göre ucuz olması, hızlı tanı sağlaması tanıda sıklıkla tercih edilmesine neden olmaktadır. Chlamydia trachomatis tanısında kullanılan bir diğer test, direkt fluorescein antikor (DFA) testidir. Major dış membran proteininin (MOMP) C.trachomatis’e spesifik epitopuna karşı fluorescein isothiocyanate (FITC) ile konjuge monoklonal antikorlar kullanılır. Yaymada elementer cisimlerin saptanmasına dayanır. DFA kültür ile karşılaştırıldığında duyarlılığı % 75-85, özgüllüğü % 97-98’ tir. NAAT mevcut veya ekonomik olmadığında, kadınlarda endoservikal, erkeklerde uretral sürüntülerde alternatif test olarak değerlendirilebilir (14,15).

Diğer Testler

Bakteriyel vajinozis tanısında G.vajinalis ve Mobiluncus türleri tarafından üretilen sialidaz enzim aktivitesini tespit eden testler geliştirilmiştir. Bu testlerin duyarlılığı % 90’dan fazla, özgüllüğü % 97’ dir. Hızlı sonuç alınabilmesi önemli avantajlarıdır (1,8).

KAYNAKLAR

1. Centers for Disease Control and Prevention. Diseases Characterized by vaginal Discharge-Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. CDC; Department of Health and Human Services, Atlanta, GA 2011

2. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance: Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings, February 2012

3. Kumar N, Behera B, Sagiri S, Pal K, Ray S, Roy S. Bacterial vaginosis: Etiology and modalities of traetment-A brief note. J Pharm Bioallied Sci. 2011 Oct-Dec; 3(4):496-593

4. Garcia Lynne S. (Editor in Chief), Clinical Microbiology Procedures Handbook, Second Edition Update. Guidelines for Performance of Genital Cultures 3.9.1.1-3.9.1.16

5. Larsen B and Monif G.R. Understanding the Bacterial Flora of the Female Genital Tract. Clinical Infectious Diseaes 2001;32e69-77

6. UK Standarts for Microbiology Investigations: Investigation of Genital Tract and Associated Specimens. Issued by the Standarts Unit, Microbiology Services Division, HPA Bacteriology/b28/Issue no:4,3/Issue date:18.12.12/Page:1of 36

7. Sherrard J, Donders G, White D. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge

8. Mashburn J et al, Etiology, Diagnosis, and Management of Vaginitis Journal of Midwifery and Women’s Health, 2006; 51(6):423-430

9. Nugent RP, Krohn MA, Hiller SL: reability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991,29:297-301

10. Amsel R, Totten PA, Spiegel Ca, Chen KC, Escherbach D, Holmes KK. Nonspecificvaginitis:diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22

11. Sha EB, Chen EY, Wang QJ, Zarrifard MR, Cohen MH,Spear GT. Utility of Amsel Criteria, Nugent Score, and Quantitative PCR for Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, and Lactobacillus spp. for Diagnosis of Bacterial Vaginosis in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women J Clin Microbiol. 2005 September; 43(9): 4607–4612.

12. Clevland Clinic Journal of Medicine Volume 81 • Number 2 February 2014

13. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 June ; 12(6): 657–672

14. Johnson R et al, Screening Test to Detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Infections. CDC’s Guidelines, October 18, 2002.

15. Marrazzo J, Clinical manifestations and diagnosis of Chlamydia trachomatis infections, www.uptodate.com ©2013 UpToDate

 

D Vitamini ve Ölçüm Yöntemleri

D vitamini eksikliği küresel bir salgın olarak adlandırılmaktadır. Son yıllardaki çalışmalar Vitamin D’nin mineral metabolizması dışında ikincil etkilerinin önemi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bu nedenle 25-OH-vitamin D (25(OH)D)’nin klinik olarak doğru ölçülmesi çok büyük önem arz etmektedir. Son dönem yeni jenerasyon yöntemler arasında farklılık 25-OH Vitamin D ölçümünün zor olduğunu göstermiştir. LC-MS/MS yöntemi ve metodolojisi üzerine yapılan çalışmalar sonucunda LC-MS/MS ile 25-OH-Vitamin D ölçümü Joint Comittee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) tarafından “referans metod” olarak kabul görmüştür

D vitamini; yağda eriyen vitaminler grubunda olup, endojen olarak uygun biyolojik ortamda sentezlenebilmelerinden dolayı hormon ve hormon öncüleri olarak kabul edilen bir grup steroldür. En önemli etkisi kalsiyum ve fosfor metabolizması ile kemik mineralizasyonu üzerinedir. Bununla birlikte son yıllarda, D vitamini eksikliği ile yetersizliğinin yaygın kanser, kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, enfeksiyöz ve otoimmun hastalıklar da dahil olmak üzere bir çok kronik hastalık patogeneziyle ilişkili olduğu saptanmıştır (1,2).

D vitamini eksikliği küresel bir salgın olarak adlandırılmaktadır (3). İngiltere’de yakın zamanda yapılan bir çalışmada; kış ve bahar dönemlerinde erişkin popülasyonun %50’sinden fazlasında D vitamini yetersizliği, %16’sında da ciddi D vitamini eksikliği saptandığı rapor edilmiştir (4). Son yıllarda Uçar ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; Ankara bölgesinde oldukça yüksek oranda (%51,8) D vitamini eksikliği ve %20,7 oranında D vitamini yetersizliği tespit edilmiştir (5).

Bir ön hormon olan D vitamininin kolekalsiferol (D3 vitamini) ve ergokalsiferol (D2 vitamini) olmak üzere iki kaynağı vardır. Kolekalsiferol 290-310 nm dalga boyundaki ultraviole ışınlarının etkisiyle deride hayvansal kaynaklı olan 7-dehidrokolesterolden sentezlenir ve vücuttaki bu endojen üretim D vitamininin temel kaynağıdır. Bu dönüşüm deri pigmentasyonu arttıkça azalırken, ultraviole ışınına maruz kalma miktarı ile doğru orantılı olarak da artar. Ergokalsiferol ise bitkisel sterol olan ergosterolün irradiasyonuyla oluşur ve daha çok süt ürünlerinin güçlendirilmesi amacıyla kullanılır. Vitamin D3 ve D2 benzer yolla metabolize olduklarından ortak bir isimle, D vitamini olarak adlandırılırlar (6).

Deride yapılan veya diyetle alınan D vitamini biyolojik olarak aktif değildir. Dolaşımdaki D vitamini, vitamin D bağlayıcı protein (DBP) ile karaciğere taşınmakta ve karaciğerde 25 hidroksilaz enzimi ile 25 hidroksivitamin D’ye [25(OH)D], daha sonra da böbreklerde 1-alfa hidroksilaz enzimi ile biyolojik olarak aktif form olan ve kalsitriol olarak da bilinen 1,25 dihidroksivitamin D’ye [1,25(OH)2D] dönüşmektedir. 1-alfa hidroksilaz enzimi D vitamini sentezinde anahtar enzimdir. Bu enzimin düzenlenmesinde parathormon (PTH), kalsiyum (Ca), fosfor ve fibroblast growth faktör 23 (FGF 23) rol oynamaktadır (3,7). 1,25(OH)2D ince barsak, böbrek ve diğer dokularda bulunan vitamin D reseptörleri üzerinden etkisini gösterir. İnce barsaktan Ca absorbsiyonunu arttırarak, böbreklerden de Ca kaybını azaltarak genel fonksiyonu olan kan kalsiyum düzeyini korur. Ayrıca 1,25(OH)2D vitamininin, hücre proliferasyonunu inhibe edici, terminal diferansiyasyonu uyarıcı, anjiogenezi inhibe edici, insülin üretimini uyarıcı ve renin üretimini inhibe edici biyolojik etkileri mevcuttur (7,8). D vitamini ve metabolitleri birçok dokuda bulunan 24 hidroksilaz enzimi tarafından inaktive edilerek safra yoluyla atılmaktadır (Şekil 1), (3,9).

 

Bireysel vitamin D düzeylerini değerlendirmek için yarı ömrü 2-3 hafta olan, hem vitamin D alımını hem de endojen yapımı gösteren 25(OH)D düzeyine bakılmalıdır. Biyolojik aktif form 1,25(OH)2D ideal ölçüm için uygun değildir. Çünkü yarı ömrü 4-6 saat kadar kısa ve dolaşımdaki düzeyleri 25(OH)D’den 1000 kat daha düşüktür. D vitamini eksikliği ve yetersizliğinin tanımlanması ve 25(OH)D düzeyinin normal aralığının saptanması için birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların ışığında, 25(OH)D düzeyi ve yorumu Tablo 1’ de özetlenmiştir (3,8).

D Vitamini Düzeyine Hangi Durumlarda Bakılmalıdır?

• Kemik hastalığı olan kişiler (osteomalazi, osteoporoz, paget vs.).
• D vitamini eksikliğini düşündüren kas-iskelet sistemine ait semptomları olan kişiler
• D vitamini eksikliği ve yetersizliği konusunda risk faktörleri olanlar (koyu tenli kişiler, güneş ışığından yeterince yararlanamayanlar, yaşlılar, obezler, kısa aralıkla sık hamile olanlar, emziren kadınlar, malabsorbsiyon durumları, antikonvülsan ve glukokortikoid ilaç kullanımı vs.).

Vit D ölçümünde esas olarak iki ana metadoloji kullanılmaktadır. Bunlar; kompetitif immunoassayler (RIA, enzyme immunoassay, chemiluminescent immunoassay (CLIA), electrochemiluminescence immunoassay (ECLİA) ve competitive protein binding assay) ve kimyasal tespit yöntemleridir. Kimyasal tespit yöntemlerinin temelini kromatografik ayırma sonrasında immunolojik olmayan direkt tespit oluşturmaktadır (HPLC ve LC-MS/ MS). Her iki yöntemin de avantajları ve dezavantajları olmasının yanısıra bu yöntemler arasında temel fark HPLC ve LC-MS/MS’ in 25OHD2 ile 25OHD3 ü ayırabilmeleridir.

Likit Kromatografi-Kütle Spektrometre (LC-MSMS)

Kütle spektrometreleri manyetik veya elektriksel bir alanda hareket eden yüklü partikülleri kütle/yük (m/z) oranlarına göre diğer yüklü partiküllerden ayırt ederek analizleme esasına göre çalışan cihazlardır. Moleküller normalde yüklü partiküller değillerdir. Kütle spektrometreleri iyonizasyon işlemi ile molekülleri uyararak yüklü iyonize moleküller haline dönüştürürler. Yüklü moleküller stabil olmayıp, diğer moleküllerle veya bir yüzey ile temas ettikleri zaman fragmentlerine parçalanır ve yüklerini kaybederler. Oluşan her bir iyon, spesifik bir moleküler kütleye ve yüke sahiptir ve m/z değerlerinin yoğunluğa (intensite) karşı gösterildiği bir spektrum ile bileşik tanımlanmaktadır.

Kütle spektrometreleri iyon kaynağına giren bütün bileşikleri ayrıştırır ve iyonlaştırır. Organik bileşiklerin içerisinde çok fazla sayıda molekül mevcuttur ve hepsinin kütle fragmenti izlenir. Bu nedenle iyi bir spektrum elde etmek amacıyla belirli bir sürede sadece saf bir bileşiğin kütle spektrumunu almak gereklidir. Seçimliliği yükseltmek ve deteksiyon limitlerini artırmak için kütle spektrometresinden (MS)’den önce numunenin ekstraksiyon, derivatizasyon, kromatografik ayrıştırmalar gibi bazı ön muamelelerden geçirilmesi gereklidir. Bunun için en uygun yöntemlerden birisi iki veya daha fazla analitik tekniğin art arda (tandem) bağlanmasıdır (Likit Kromatografi–Kütle Spektrometresi: LC-MS).

Analiz hızını artırmak, kompleks karışımlarda deteksiyon limitini artırmak, çoğunlukla ön işlemlere gereksinim kalmadan kompleks karışımların hızlı, hassas ve selektif olarak analizini yapmak için iyon yolunda birden fazla MS bulunabilir (Şekil 2).

 

Bu sistemlerde, komponentler arasında “collision chamber” (Çarpışma odası) bulunmaktadır. Birinci kütle analizörde seçilen ana iyon (parent) “collision chamber”da argon gibi inert bir gaz etkisiyle fragmentlerine ayrıştırılmakta (yavru iyon, daughter ion) ve bu fragmentler tekrar ikinci kütle analizörde analizlenmektedirler (10,11), (Şekil 3).

 

Kütle spektrometresinde kantitatif doğruluk analitik işlemin başlangıcında eklenen uygun internal standart (IS) ile sağlanır. Seçilen IS’ın ilgilenilen bileşiğin kimyasal yapısına uygun olması gerekir. Böylece IS’ın fiziksel ve kimyasal özelliklerinin, bilinmeyen maddeninki ile uyumlu olması sağlanır. Bu sebeple döteryumla işaretlenmiş bileşiklerin IS olarak kullanımı yaygındır. Bir bileşiğin analizinde kullanılan döteryumlanmış IS’ın tek farkı bir veya birkaç hidrojen atomu yerine döteryum atomlarının geçmiş olmasıdır (10,12).

Kütle spektrometrelerinin biyokimyada kullanımı 1956 yılında steroidlerin analizi ile başlamış, 1960’lı yıllarda peptid ve nükleosidlerin sekans analizleri gerçekleştirilmiştir. İlk defa 1966 yılında Tanaka ve arkadaşlarının gaz kromatografi- kütle spektrometresi (GC-MS) ile izovalerik asidemiyi tanımlamalarıyla birlikte cihaz metabolik hastalıkların tanısında kullanılmaya başlamıştır (13). 1980’li yıllarda tandem kütle spektrometresi (TMS) geliştirilmiş ve birçok alanda kullanıma sunulmuştur. Günümüzde LC-MS/MS’in tıp alanında kullanımı gittikçe artan bir öneme sahiptir. Yüksek hassasiyeti ve güvenilirliği, analiz süresinin kısa olması ve bilgisayar kontrollü programlar sayesinde, kütle spektrometreleri artık birçok hastalığın tanısına yaklaşımda son derece kuvvetli bir analitik teknik haline gelmiştir.

25-OH-vitamin D (25(OH)D)’nin klinik olarak doğru ölçülmesi çok büyük önem arz etmektedir. Bunun için bir standartlaştırma gerekmektedir. DEQAS (Vitamin D External Quality Assessment Scheme) sonuçlarına göre; serum 25-OHD düzeylerinde ölçüm metodlarına bağlı olarak laboratuvarlar arası değişkenlikler mevcuttur. Bu değişkenliklerin nedeni; molekülün hidrofobik ve lipofilik yapısının matriks etkisine yol açması, D Vitamini Bağlayıcı Protein (DBP)’e güçlü şekilde bağlanması nedeniyle deproteinizasyon prosedürleri gerektirmesi, dolaşımda çok düşük konsantrasyonlarda (nanomolar) olmaları ve D2 ve D3’ün benzer yapısal özelliklerinin metadolojik problemlere neden olmasıdır (14,15).

Yakın zamana kadar vitamin D ölçümünde kabul edilmiş bir referans yöntem prosedürü (RMP) mevcut değildi. LC-MS/MS yöntemi ve metodolojisi üzerine yapılan çalışmalar ve 2010 yılında Tai ve arkadaşları tarafından geliştirilen aday referans metod çalışması sonucunda, LC-MS/ MS ile vit D ölçümü Joint Comittee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) tarafından “referans metod” olarak kabul görmüştür (16.17). Ayrıca US National Institute of Standards and Technologies (NIST), 25(OH)D3 ve 25(OH)D2 içeren etanol bazlı iki kalibratör standard referans materyal (SRM 2972) ve RMP olarak ortaya konan LC-MS/MS ile değerleri belirlenmiş olan dört adet serum bazlı standart referans materyelini de (SRM 972) kullanıma sunmuştur. Bunun sonucunda yöntemler arası uyumu en çok etkileyen sorunlardan biri olan kalibrasyon sorununun ortadan kalkması öngörülmüştür (18,19,20). Referans bir yöntem ve sertifikalı referans malzemelerin kullanımı ölçüm yöntemlerinin standardizasyonu ve karşılaştırılabilirliğini sağlayacaktır. Günümüzde, NIST (National Institute of Standardsand Technology) standard referans materyali (SRM) ve referans ölçüm prosedürlerinin kullanıma girmesi ile laboratuvarlar arası ölçüm değişkenliği giderek azalmaktadır.

Vitamin D ölçümünde ilk kullanılan ölçüm yöntemi 1971’de bildirilen Vitamin D binding protein’nin bağlayıcı olduğu kompetitif protein bağlama yöntemidir (21). Yöntemin avantajı DBP’nin 25(OH)D2 ile 25 (OH)D3’ü eşit olarak tanımasıdır. Yöntemin kısıtlılığı ise ölçümde 24,25(OH) 2D, 25,26 (OH) 2D, 23- Lactone gibi diğer polar vitamin D metabolitlerini de kapsaması ve 10 gün gibi uzun inkübasyon süresinin olmasıdır. Ancak Silisik asit kromotografisinin kullanıldığı kompetitif protein bağlama yöntemi geliştirilerek inkübasyon süresi 1 saate düşürülmüştür (21-23).

1977’de High Performance Liquid Chromotography (HPLC) geliştirilmiştir. Bu yöntemde UV absorbsiyon yolu ile ölçüm yapılmaktadır. Yöntemin avantajları; interferans veren lipidlerin ve vitamin D metabolitlerinin uzaklaştırması, 25(OH)D2 ve 25(OH)D3’i ayrı ayrı ölçebilmesi, stabil, spesifik, cost-effective ve tekrarlanabilirliğinin yüksek olmasıdır (21,23). Yöntemin dezavantajları ise iyi bir donanım ve deneyim gerektirmesi, ekipman maliyeti ve numune miktarının fazla olması, hazırlayıcı kromatografi gerektirmesi, interferans yapıcı UV bileşiklerden etkilenebilmesi ve test sonuçlanma sürensinin uzun olmasıdır.

1985’te RIA (Diasorin) geliştirilmiştir. Bu yöntem için örnek saflaştırması gerekli olmamaktadır. Bu yöntemin uygulaması kolay ve sonuçları HPLC ölçümü ile koreledir. Hızlı, ucuz ve doğru yöntemlerdir. İnterferansları yoktur ve numune miktarı azdır. Ancak radyoaktif ve kimyasal atık oluşturmaları, 24,25(OH)D3, 24,25(OH)D2 ve 25(OH) D3-26,23-lactone gibi polar vitamin D metabolitleri ile çapraz reaksiyon vermesi ölçümlerin %10-20 daha yüksek verilmesine neden olmaktadır. RIA (IDS) yöntemi ise 25(OH)D3’e %100, 25(OH) D2’ye %75 spesifiktir (21, 23, 24).

ELISA yöntemi RIA ve Kompetitif protein bağlama ölçümdeki gibi diğer polar vitamin D metabolitlerini de kapsamaktadır (24,25(OH) 2D, 25,26(OH) 2D, 23-lactone) (21)

Tüm dünyada artan vitamin D test sayıları laboratuvarları daha basit ve hızlı sonuç veren kemiluminesans yöntemleri kullanmaya yöneltmiş olsa da, bu yöntemlerinde birtakım dezavantajları mevcuttur (Tablo 2);

Son yıllarda “altın standard yöntem” olarak kabul edilen LC-MS/MS, internal standard kullanılmasından ve metadolojiden dolayı daha doğru ve kesin sonuçlar vermektedir. LC-MS/MS yöntemi, 25-OH-vitamin D3 (25(OH)D3) ve 25-OH-vitamin D2 (25(OH)D2) vitaminlerinin serum veya plazmada ekstraksiyondan sonra kantitatif olarak ölçülmesine dayanır. Bu da özellikle tedavilerinde D2 vitamini kullanılan hastalarda doğru sonuç elde etmek ve tedavinin takibi açısından önemlidir.

Ayrıca 2004 yılında Kamao ve arkadaşları tarafından 25- (OH)D’nin izomerizasyon sonrasında 3-epi-25-(OH)D epimerini oluşturduğu tespit edilmiştir (25). Bu epimer bebekler ve özellikle bir yaşından küçük çocuklarada 25- (OH)D düzeyinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır (26). Vitamin D düzeylerinin doğru bir şekilde belirlenebilmesi için bu epimerik formların birbirinden ayırdedilmesi gerekmektedir. LC-MS/MS kullanılarak bu epimerik formun kromatografik olarak ayrımı mümkündür.

2012 Yılında Farrell J. ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (27), randomize seçilen 170 hasta örneği uygun şartlarda bölünerek saklanmış ve bu örneklerden;

• 2 farklı LC-MS/MS yöntemi
• DEA
• 5 farklı İmmunoassay (CLIA) kullanılarak
  – Düşük ve yüksek serum havuzu hazırlanmış
  – Her yöntem 5 tekrarlı 5 gün çalışılmıştır.

Çalışmadan elde edilen verilere göre farklı yöntemlerin korelasyon katsayısı, pearson precision ve bias korelasyon açısından değerlendirilmesi sonucu Tablo 3’de, precision çalışması ise Tablo 4’de özetlenmiştir. Bu sonuçlara göre LC-MS/MS ile yapılan ölçümlerde gün içi ve günler arası %CV’lerin düşük, presizyonun ise yüksek olduğu görülmektedir.

Sonuç olarak;

• Son yıllardaki çalışmalar Vitamin D’nin mineral metabolizması dışında ikincil etkilerinin önemi üzerinde yoğunlaşmaktadır.
• Vitamin D’nin otoimmun hastalıklar, kanser, enfeksiyon ve kardiyovasküler mekanizmalar üzerinde koruyucu ve önleyici bir etkisi olduğunu düşündürmektedir.
• Günümüzde klinik açıdan 25-OH Vitamin D’nin doğru olarak ölçülmesi önemlidir.
• Son dönem yeni jenerasyon yöntemler arasında farklılık 25-OH Vitamin D ölçümünün zor olduğunu göstermiştir.
• Laboratuvarlar 25-OH vitamin D ölçüm metodlarını

1. Doğruluk (Accuracy)
2. Kesinlik
3. Verimlilik
4. Maliyet
5. İş akışlarına göre

Seçmeliler ve mutlaka çok dikkatli bir şekilde metodlarını valide etmelidirler.

• Şüpheli Immunoassay sonuçları mutlaka LCMSMS ile doğrulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1.  Holick MF. D Vitamini: D-lightful sağlık perspektifi. Nutr Rev 2008;66: 182-94.

2.  Hyppönen E, Boucher BJ, Berry DJ, Power C. 25-hidroksivitamin D, IGF-1 ve 45 yaşında metabolik sendrom: 1958 İngiliz Doğum Kohortunda kesitsel bir çalışma. Diyabet 2008; 57:298-305.

3.  Wacker M, Holick MF. D Vitamini-İskelet ve İskelet Dışı Sağlık Üzerindeki Etkileri ve Takviye İhtiyacı. nNutrients 2013;5:111-48.

4. Pearce SHS, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010;340:b5664.

5. Uçar F, Taşlıpınar MY, Soydaş AÖ, Özcan N. Ankara Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi’ne Başvuran Hastalarda 25-OH Vitamin D Düzeyleri. Eur J Basic Med Sci 2012;2: 12-5.

6.  Koo WWK, Tsang RC. Kalsiyum ve Magnezyum Homeostazı. İçinde: MacDonald MH, Seshia MMK, Mullet MD, editörler. (2005) Avery’nin Yenidoğanın Neonatoloji Patofizyolojisi ve Yönetimi, 6. baskı. Philadelphia: Lippincott W&W. 847-875.

7. Öngen B, Kabaroğlu C, Parıldar Z. D Vitamini’nin Biyokimyasal ve Laboratuvar Değerlendirmesi. Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2008;6:23-31.

8.  Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon MC, Hanley DA, Heaney RP ve diğerleri. D Vitamini Eksikliğinin Değerlendirilmesi, Tedavisi ve Önlenmesi: Bir Endokrin Derneği Klinik Uygulama Kılavuzu. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911-30.

9.  Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Sağlıkta ve Hastalıkta Kemik ve Mineral Metabolizması. İçinde: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editörler. Harrison’ın İç Hastalıkları İlkeleri. 16. baskı. New York:MCGraw-Hill Şirketleri; 2005.s. 2238-86.

10.  Lehrer M. Kaplan LA’da. Kütle spektrometresi.St. Louis: Mosby Şirketi, 1996; 167-84.

11.  Hochstrasser DF, Sanchez JC, Appel RD. Proteomik ve doğanın karmaşıklığıyla yüzleşen eğilimleri. Proteomik 2002; 2:807-12.

12.  Andersen BD, Bilge BL. Klinik kimya ders kitabı. Philadelphia: WB Saunders Şirketi, 1986; 197-208.

 

Diğer Bilimsel Bültenlerimizi Okumak İçin Tıklayabilirsiniz. 

Mobil Sağlık Hizmetimizden Yararlanmak İçin Tıklayabilirsiniz.