Kistik ekinokokozun Serolojik Tanısı – 25.11.2015

KİSTİK EKİNOKOKKOZ
(KİST HİDATİK) SEROLOJİK TANI

Dünyada E. granulosus’un neden olduğu kist hidatik hastalığı, özellikle tüm Akdeniz ülkelerinde, bazı Avrupa ülkelerinde, Latin Amerika’da, Afrika’da ve Türkiye’de halen endemiktir. Etkensel tanıdaki zorluklar Kistik Ekinokokkoz (CE) tanısında serolojik testlerin önemini arttırmıştır. Kistik ekinokoz tanısında IHA yönteminin kolay uygulanabilir olması, kısa süre içinde sonuç vermesi nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle karaciğer yerleşimli Kistik Ekinokokkoz olgularının tanısında, İmmun Floresan Antikor (IFA) testinin duyarlılığının yapılan çalışmalarda yüksek olması nedeniyle tercih edilebileceği bildirilmektedir. Kist sıvısından izole edilen proteinlerin membrana transferi ile geliştirilen Western Blot (WB) yöntemi ise Kistik Ekinokokkoz olgularında daha kesin tanı koymakla birlikte, hastaların prognozunu belirlemede ve takipte diğer testlere göre daha üstündür.

 

KİSTİK EKİNOKOKKOZ (KİST HİDATİK) SEROLOJİK TANI

İnsan ekinokokların içinde en sık görülen Echinococcus granulosus, (E.g) kist hidatik hastalığın etkeni olan bir sestoddur. Echinococcus granulosus’un gebe halkaları ve yumurtaları ana konak köpeğin dışkısı ile dışarı atılır. İnsan veya doğal ara konak olan
hayvanlar tarafından (koyun, keçi, domuz, deve vb), sindirim veya solunum yoluyla alınır. Bu yumurtalar duedenomda açılır. Barsak duvarından girerek kan dolaşımına geçer ve değişik doku ve organlarda tutunur. En sık yerleştiği organ karaciğer (%50 – %70) başta olmak üzere akciğer (%20 – %30), dalak, böbrek, beyin, kemik, kalp gibi değişik organlara (<%10) yerleşir ve yerleştiği organa göre değişik klinik tablolar oluşturur (1,2).

E. multilocularis, alveolar ekinokokun, E. vogeli polikistik ekinokokun, E. oligarthrus ise çok nadir görülen ekinokok etkenleridir (1).

Dünyada E. granulosus’un neden olduğu kist hidatik hastalığı, özellikle tüm Akdeniz ülkelerinde, bazı Avrupa ülkelerinde, Latin Amerika’da, Afrika’da ve Türkiye’de halen endemiktir (1). Hayvancılığın yaygın olduğu ülkemizde, yapılan çalışmaların verilerine
göre Kistik Ekinokokkozun ortalama seroprevelansı %2.75- %38.57 oranında bildirilmiştir. Mortalite hızı ise %2-4 arasında değişmektedir (3).

E. granulosus’un bulaşma yolları:

1- Enfekte dışkının gıda veya suya bulaşarak sindirim yoluyla alınması.

2- Enfekte toprak veya kumlarla oynayan çoçukların, kirli ellerle oral yoldan alması.

3-
 Köpek tüylerine bulaşmış kistlerin okşanarak eller ile ağıza götürülmesi ile bulaşma.

4-
 Enfekte dışkının toza karışması ile ağız veya solunum yoluyla bulaşma (4,5).

 

Kistik Ekinokokkoz (CE) Tanısı Klinik Bulgular

K.C’e yerleştiği zaman abdominal ağrı, batında dolgunluk hissi, safra kanalı tıkanıklığı oluşturur.

A.C’e yerleştiği zaman göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi oluşturur.

Kist sıvısı dışarı sızması ile ateş, ürtiker, eozinofili, hipotansiyon, anaflaktik şok tablosuna neden olur (1).

Radyolojik Bulgular

Ultrasound, CT, MR da kistik yapıların görülmesi (1)

Kistik Ekinokokkozun parazitolojik tanısı

Ameliyat veya ince iğne biyopsisi gibi yollarla elde edilen kist sıvılarında, kroşe ve skolekslerin makroskopik ve mikroskopik incelenmesi (6).

Casoni cilt testi

İlk kez 1912 yılında Casoni tarafından kullanılan, intradermal uygulanan bu cilt testi, Kistik Ekinokokkoz hastalarda %56-65 oranıda pozitif bulunmaktadır. Günümüzde terk edilen bu test kişiyi duyarlı hale getirebilir ve bu kişi sonraki serolojik testlerde yalancı pozitif yanıt verebilir (2).

Kistik Ekinokokkoz (CE) Serolojik Tanısı

CE hastalığın tanısında, kiste ponksiyon yapılarak etkensel tanı gerçekleştirilebilir. Ancak bu işlemden sonra sızabilecek kist sıvısının, anaflaktik şoka veya kist dışına çıkabilecek protoskolekslerin sekonder kist oluşturma riskleri vardır. Etkensel tanıdaki zorluklar CE serolojik tanının önemini arttırmıştır (7).

Belirgin bir klinik tablonun olmaması ve yukarıdaki nedenlerden dolayı araştırmacılar serolojik testlere yönelmişlerdir.

Serolojik testlerin kullanım amaçları

1- Hasta olgularını saptamak

2- Asemptomatik kist taşıyıcılarını belirlemek

3- Toplumdaki yaygınlığını ve varsa kontrol programlarının etkinliğini göstermek (8). E.g, B hücre aktivasyonuna yol açarak IgG, IgM, IgA ve IgE antikor oluşumuna yol açmaktadır. Bu antikor sınıflarından hangisinin ilk oluştuğu tam olarak bilinmese
de IgG antikor yanıtı, IgM, IgA yanıtlarına göre daha sık görülmektedir. A.C. kist hidatikli hastalarda cerrahi rezeksiyon sonrası IgM antikor düzeyleri 4-6 ay içinde, K.C. kist hidatiklerde ise 12 ay içinde normale dönerken, IgG tipi antikorlar serumda daha uzun süre yüksek düzeyde kalmaktadır. IgE tipi antikorlar ise antiparaziter immun yanıtta rol oynayan antikorlardır (5).

Serolojik Tanısı kullanılan Testler

1- İndirekt hemaglütinasyon (IHA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan antikorları total olarak saptayan, mikroplaklarda eritrosit aglütinasyonunun değerlendirildiği bir testtir. Antijen ile kaplı koyun eritrositleri hasta serumu ile karşılaşınca çökmekte ve 1:160 titrenin üzeri pozitif olarak değerlendirilmektedir. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara göre %80-94, özgüllüğü %90-95 arasında değişmektedir. Kistin lokalizasyonuna göre antikor yanıtının değişikliği, A.C kistlerinde bu serolojik testin duyarlılığının azaldığı bildirilmektedir (9).

2- İndirekt floresan antikor (IFA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgM ve IgG tipi antikorla rını saptar. Biochip slide alanında kaplı E.g larvaları ile flurosceinle işaretli IgM veya IgG antikorları reaksiyona girer, yeşil floresan verir ve floresan mikroskopta görünür hale gelir. (Şekil 2) 1:100 titrenin
üzeri pozitif olarak değerlendirilmektedir. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara göre %52-93, özgüllüğü %90-95 arasında değişmektedir. KC yerleşimli kistlerde duyarlılık %90, AC ise %81 olarak bulunmuştur. Sınır değerlerin diğer yöntemlerle doğrulanması gerektiği bildirilmektedir (7).

3- Enzim-Linked İmmunosorbent Assay (ELISA) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgG tipi antikorları saptar. ELISA plakalarındaki E.g antijeni ile kaplı kuyucuklarda, antikor varlığında renk oluşumu gözlenir. Oluşan rengin şiddeti IgG antikor konsantrasyonu ile doğru orantilıdır. Duyarlılığı çeşitli çalışmalara
göre %72-76, özgüllüğü %86-100 arasında değişmektedir. Kullanılan ekinokok antijenlerinin saflaştırılmasındaki sorunlar nedeniyle duyarlılığı daha düşüktür. Bu test özellikle cysticercosisi olan hastalarda çapraz reaksiyon verdiği bildirilmektedir (10).

4- Western blot (WB) testi:

E. granulosusa karşı oluşan IgG tipi antikorları saptar. Kist sıvısından izole edilen proteinlerin membrana transferi ile WB yöntemi geliştirilmiştir. WB plaklarındaki stripler, nonspesifik antijen p 39, spesifik çapraz reaksiyona neden olan p24/26 ve p16/18 ve
E.g spesifik p7 antijenlerini içerir. (Şekil 3) Enfeksiyondan sonra ilk saptanabilir düzeye ulaşan antikorlardan biri nonspesifik antijen p 39’a karşı oluşan antikorlardır. Kist hidatik olgularında görülmekle birlikte, diğer paraziter hastalıklarda özellikle nörosistiserkoziste Taneia solium tarafından bu bant pozitif olarak saptanır. E.g.kist sıvısında bulunan diğer antijenlerden p24/26 ve p16/18 antijeni, kist hidatik olgularında görülmekle birlikte; sıklıkla E. multilocuraris ve Schistosoma enfeksiyonlarında bu bantlar çapraz reaksiyon nedeniyle pozitif olarak saptanır.

  • Kist hidatikte en spesifik bant, p7 bandıdır ve bu bant pozitif olduğunda serolojik tanıyı koydurur.
  • P7 bandı opere olan ve olmayan hastalarda aktif enfeksiyon açısından önemli bir antijendir.
  • P7 bandı özellikle opere olmuş hastalarda, hastayı izlemek adına önemli bir antijendir.
  • P7 bandı özellikle opere olmamış hastalarda, medikal tedaviyi izlemek adına önemli bir antijendir.

WB tekniği hastaların prognozunu belirlemede diğer serolojik testlere göre daha güvenilir bir yöntemdir (11).

 

Kist hidatik enfeksiyonların tanısında kullanılan serolojik testlerde yalancı pozitif sonuçlar (8)

  • Paraziter enfeksiyonlar (Taneia solium, Taneia saginata, Hynenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Fasiola hepatica, Schistosoma mansoni, Toxocara canis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis, Oncocerca volvolus, Plasmodıum)
  • Kanser (Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi, multiple myelom, A.C kanseri, hepatosellüler karsinom)
  • Kronik hastalıklar (Tbc, siroz, kollajen doku hastalıkları)

 Kist hidatik enfeksiyonların tanısında kullanılan seroljik testlerde yalancı negatif sonuçlar

  • K.C. dışı organlarda yerleşim (A.C.,dalak, beyin, vb)
  • Kalsifiye ölü kistler
  • Çok az antijen bulunması

Serolojik tanıyı etkileyen faktörler

  • Kullanılan testlerin duyarlılıkları ve özgüllükleri
  • Hastanın antikor yanıt
  • Enfeksiyonun lokalizasyonu

Seroljik tanıda kullanılan testlerin duyarlılık ve özgüllükleri kullanılan antijenin özelliklerine, antijenin elde edildiği konağa, hastanın antikor yanıtına, seçilen yönteme göre değiştiği bildirilmiştir. Kistik ekinokoz tanısında IHA yönteminin kolay uygulanabilir
olması, kısa süre içinde sonuç vermesi ve pahalı laboratuvar gereçleri gerektirmemesi nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Özellikle karaciğer yerleşimli Kistik Ekinokokkoz olgularının tanısında, Immun Floresan Antikor (IFA) testinin duyarlılığının
yapılan çalışmalarda yüksek olduğu, kolay uygulanabilir olması, kısa sürede sonuç vermesi nedeniyle tercih edilebileceği bildirilmektedir. Kistik Ekinokokkoz olgularında WB ise daha kesin tanı koymakla birlikte, hastaların prognozunu belirlemede
ve takipte diğer testlere göre daha üstündür.

WB testinde saptanan p7 bantının pozitifliği, aktif enfeksiyonun ve post-op hastaları izlemede önemli bir belirteçtir (12). Sonuç olarak kist hidatik enfeksiyonların serolojik tanısında bir tek testin kullanımı özellikle düşük titrelerde yetersiz kalabilmektedir. Bu
nedenle en az iki testin birlikte kullanılmasının daha güvenilir olacağı, mümkünse bunlardan bir tanesinin WB ile kombinasyonu, duyarlılığı daha çok arttırdığı bilinmekte ve serolojik tanıda önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. King CH, Fairley JK. Eds Mandell GL, Benett JE, Dolin R, In Mandell Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone; 2010; 3607-3616.

2.
 Erken HD. Akciğer kist hidatiğinde serolojik testlerin ( spesifik IgE, spesifik Ig G ve indirekt hemaglütinasyon testi) tanısal değeri. Uzmanlık tezi, Sağlık Bakanlığı Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul 2004; 7-11.

3.
 Yazar S, Taylan ÖA, Hökelek M, Polat E, Yılmaz H, Özbilge H. Türkiye’de 2001-2005 yılları arasında kistik Ekinokokkozis. Türkiye Parazitoloji Dergisi, 2008, 32(3); 208-20.

4.
 Demrel F, Dökmen YA, Söğüt A, Tomaç N, Ayın olgusu, Türk pediatri Arşivi,2002; 232-3.

5.
 Akgün S. Echinococcus granülosus’a karşı oluşan antikorların IHA, IFA ve ELISA ile tespiti ve Western Blot ile antikor çeşitliliğinin değelendirilmesi. Uzmanlık tezi, Gaziantep Üniversitesi Tıp si Hastanesi, Gaziantep 2008;18-26.

6.
 Köksal F, Serin MS, Kekeç Y. Sadri YE. İnsan ve hayvan kökenli kist hidatik sıvılarının SPS-PAGE metoduyla analizi ve Westernblot metodunun klinik önemi. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 1995;19:221-229.

7.
 Özcel MA, Üner A, Ertuğ S. Immunfl oresans Yöntemi,eds: Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Yayın No:15,İzmir 1997;215.

8.
 Parija SC. A review of some simple immunoassays in the diagnosis of cystic hidatid disease. Acta Tropica 1998; 70:17-24.

9.
 Kuman HA. İndirekt Hemaglütinasyon. Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;193-214.

10.
 Ak M. Enzyme linked immunoabsorbant assay (ELISA) Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;241-60.

11.
 Altıntaş N, Yazar S. Western blot (immunobloting) Eds Özcel MA, Altıntaş N. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın No:15, İzmir, 1997;343-72.

12. Biava MF, Dao A, Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatic disease. World J Surg 2001; 25:10-4.